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ARTRITIS REUMATOIDE

DEFINICION

· La artritis reumatoide se define como una enfermedad sistémica, crónica, degenerativa, de etiología no conocida cuyo órgano blanco principal es la unidad articular caracterizada por una afectación variable del sinovio, cartílago articular y hueso subcondral, así como las estructuras blandas periarticulares y otros órganos y sistema a distancia; en especial al tejido pulmonar y cutáneo; generando una alta carga de discapacidad, pérdida de empleo y alteraciones psico-afectivos.

· Desde el punto de vista epidemiológico la incidencia de artritis reumatoide incrementa con la edad hasta aproximadamente la octava década de la vida, posterior a lo cual inicia un descenso progresivo, en cuanto a la relación hombre:mujer , es el sexo femenino el mas afectado sin embargo esta proporción disminuye según progresa la edad, es decir, son las mujeres quienes enferman más temprano con un promedio de inicio de 55 -64 años frente a los hombre con una media que ronda los 75 a 84 años[icmt1] . Siendo la prevalencia mundial aproximadamente 1% con una proporción 2-3:1[icmt2] .

 

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

· Para una adecuada clasificación de los pacientes con artritis reumatoide debe seguirse un análisis sistematizado de las características clínico-epidemiológicas así como de laboratorio e imágenes.

· En primer lugar, se debe considerar la edad y sexo del paciente, tal y como se expresó en la sección anterior la edad del paciente, así como su sexo determinaran de buena manera la presencia o no de la enfermedad, en razón de lo cual siempre será más probable padecer la enfermedad si se pertenece al sexo femenino.

· Seguidamente se debe considerar el curso de la enfermedad ya que 70% de los pacientes inicia de manera insidiosa, 10% presentara un patrón explosivo y el 20% un inicio subagudo,

· En cuanto a la distribución del compromiso articular clásicamente se ha descrito a la Artritis Reumatoide (AR) como una enfermedad de articulaciones pequeñas que afecta preferentemente las articulaciones interfalangicas proximales y metacarpofalagicas de manos, así como muñecas. La deformación clásica es la desviación cubital de los dedos, así como el aumento de volumen de las metacarpofalangicas, otras deformidades presentes son el dedo en cuello de cisne, los dedos en gatillo, asi como el engrosamiento de la fascia palmar.

· El compromiso de los codos puede ocurrir al inicio de la patología con afectación para la flexo-extensión de la articulación, así como limitación para la prono-supinacion del mismo.

· Los hombros se pueden ver afectados al momento del diagnóstico, lo cual resulta muy común, es referido por los pacientes como un dolor profundo, punzante que limita severamente la movilización articular, desmejora la calidad del sueño y las actividades de autocuidado, no debe menospreciarse ya que estos síntomas implican un profundo compromiso de las estructura musculares y ligamentosas (maguito rotador) así como de la articulación escapo-humeral propiamente dicha.

· cerca del 13% de los pacientes tendrán compromiso de miembros inferiores al inicio del cuadro clínico, y finalmente 90% de ellos tendrá compromiso de dichas articulaciones en algún momento del curso natural o en las fases más avanzadas de la enfermedad.

· El compromiso del ante-pie está en relación con la presencia de hallux valgus y hallux rigidus en 13% de más mujeres y 7% de los hombres, condiciones estas que limitan la normal deambulación.

· El compromiso del medio-pie es poco frecuente en la AR sin embargo como consecuencia de la inflamación prolongada de las estructuras de soporte tendinoso y musculares, así como de la destrucción parcial o total de los huesos del medio pie, se puede desarrollar pes planovalgus.

· Finalmente el compromiso del retro-pie se caracteriza por la presencia de dolor en inserción del tendón de Aquiles, la bursa sub-aquiliena y la inserción calcarina del fascia plantar[icmt3] .

· la inflamación persistente de las estructuras ligamentosos, musculares y sinovio, así como el aumento de la presión interarticular (secundaria a la presencia de líquido articular aumentado) y la proliferación del tejido sinovial, predisponen al desarrollo del quiste Baker (el cual puede estallar y causar síntomas similares a una trombosis venosa profunda) y bloqueo articular progresivo.

· La afectación de caderas ocurre de manera asintomática hasta en el 50% de los pacientes, no obstante, 10% de los pacientes presenta algún síntoma relacionado, al momento del diagnóstico elevándose a 40% de los pacientes en la enfermedad activa de curso prolongado, la incidencia de osteonecrosis de la cadera ocurre en 23% de los pacientes[icmt4] .

· La columna cervical puede verse especialmente afectada con respecto a las otras áreas de la columna vertebral, puede manifestarse principalmente por la presencia de dolor cervical a la movilización activa y pasiva, así como la presencia de cefalea occipital de fuerte intensidad refractaria a tratamiento, esto producto de las alteraciones inflamatoria causadas en la partes blandas y musculares que dan sostén al cráneo, así como la ocurrencia de alteraciones graves en la alineación vertebral siendo las de mayor importancia: la subluxación atlantoaxial, la invaginación basilar y la subluxación subaxial, en términos porcentuales no hay mucho acuerdo, pero las revisiones sistemáticas plantean entre 17% y 88% de compromiso; la presencia de factor reumatoide alto al inicio de la enfermedad, compromiso articular severo en manos, tratamiento esteroideo a dosis elevadas y nódulo subcutáneos.[icmt5]

· Columna toraxica, lumbar y sacro en menor proporción puede verse afectados en especial la columna lumbar, donde la prevalencia es de 5% en el caso de los hombres y de 3% en el caso de las mujeres de manera directa, no obstante, la presencia de fracturas osteoporoticas secundarias o no al tratamiento esteroideo, son la forma mas común de afectación de esta área, caracterizada de manera particular por síntomas relaciones con la compresión de estructuras nerviosas (nervios periféricos, raíces nervisosas).

· Las articulaciones esternoclavicualres y manubrioesternal se presentan hasta en el 70% de los pacientes con AR erosiva, sin embargo, tan solo el 10% de ellos se encuentra sintomáticos, se identifica por la presencia de aumento de volumen, crepitación a la palpación, calor local, y limitación funcional, siendo la manubrioesternal la más relacionada con alteraciones cervicodorsales.

· la articulación temporomaxilar se ve implicada dependiendo la revisión desde 5% hasta 84%, son síntomas y signos de esta, la claudicación al masticar, dolor y aumento de volumen local, cefalea, disminución de la apertura bucal.

· Articulación cricoaritenoideo este tipo de complicaciones es mas común en las mujeres, aunque puede pasar desapercibido incluso por los mismos pacientes, en este sentido, tan solo 26% de ellos tendrá síntomas laríngeos tales con sensación de cuerpo extraño, sensación de plenitud en la garganta que empeora con la deglución o fonación, voz ronca, tos crónica, disnea, lesión del vago y glosofariengeo que se expresa como dolor irradiado al oído, estridor, finalmente producir la muerte en casos excepcionales por obstrucción de la vía aérea superior secundario a la destrucción de esta articulación.[icmt6]

· Otras manifestaciones extra-articulares son: nódulo subcutáneo (30% de los pacientes); vasculitis de pequeños y medianos vasos que afectan a piel y nervios expresados a través de mononeuritis multiplex, infarto de lecho ungueal, gangrena digital, ulcera de miembros inferiores, purpura, infartos mesentéricos, renales o cerebrales; enfermedad pulmonar intersiticial (6%) , nódulos intrapulmonares, bronquiolitis obliterante, pleuritis / derrame pleural, pericarditis, glomerulonefrtis de tipo mesangial, queratitis / episcleritis[icmt7]

 

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Los criterios actuales para el diagnostico de artritis reumatoide fueron establecido en 2010 en un esfuerzo conjunto entre el ACR/EULAR, la sumatoria de 6 puntos o más establece el diagnóstico de AR



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